RYCHLÁ NAVIGACE V KAPITOLE
VZOROVÁ ANAMNÉZA>>č.1 ; VZOROVÁ ANAMNÉZA>>č.2 ; VZOROVÁ ANAMNÉZA>>č.3


VZOROVÉ ANAMNÉZY



VZOROVÁ ANAMNÉZA >> č.1

Pacient K u z m á n e k Milan, r.č.370812/099, bytem Praha 5, Fantova 8, PSČ 15000, telefon do bytu 24678913, pojišťovna 111
přijat na interní kliniku FN Motol dne 8.1.1999 v 23,50 hod., pro 3 hodiny trvající retrosternální bolest

Hospitalizace druhá, naposledy v červnu 1996.
Příbuzní: manželka Ludmila, bytem dtto.

RA: Otec zemřel v 63 letech na recidivu infarktu myokardu. (první IM v 55 letech), léčený hypertonik, DM II. typu na dietě.
Matka zemřela v 72 letech na generalizaci karcinomu mammy.
2 sestry 65 a 68 let, žijí, jedna z nich trpí od 60 let DM II. typu, je léčena dietou.
2 děti 35 a 38 let, zdravé.

SA: Důchodce (starobní), žije s manželkou, byt ve 3. patře v domě s výtahem.
Dříve zaměstnán jako elektrotechnik, spíše stresující zaměstnání.

FA: NitroMack 1-1-0 kapsle (koronární vasodilatans),
Anopyrin 100mg 1-0-0 tableta (antiagregační terapie po IM),
Vasocardin 1/2-0-1/2 tablety (kardioselektivní betablokátor),
Enap 5mg 1-0-1 tableta (ACE inhibitor - vasodilatans k terapii hypertenze a srdečního selhávání),
Lipostat 20mg 0-0-1 tableta (statin k léčbě hypercholesterolemie).

AA: Exantém po penicilinu

OA: V dětství častější anginy, jinak vážněji nestonal.
Operace: appendektomie v r.1960, cholecystektomie v r.1988 pro lithiázu.
Úrazy: autonehoda v r.1989 s frakturou levé stehenní kosti a osteosyntézou, v bezvědomí nebyl, bez trvalých následků.
Návyky: kuřák 20 cigaret denně, kouřil od 20 do 59 let, kdy prodělal infarkt myokardu a od té doby nekouří. Káva 1x denně, alkohol jen příležitostně.

Ischemická choroba srdeční od r. 1996, kdy prodělal infarkt myokardu spodní stěny (hospitalizován zde), po infarktu se v mezidobí cítil dobře. Při větší námaze trpí dušností. V r.1996 zjištěn DM II. typu, který je dobře kompenzován pouze dietou.
Zažívací ani močové potíže nemá. Od r.1996 je léčen pro hypercholesterolémii, tělesná váha je stabilizována (86 kg), chuť k jídlu dobrá, stolice pravidelná, bez patologické příměsi.

NO: V den přijetí ve večerních hodinách (22,00hod) se v souvislosti s rozčilením objevila klidová, intenzivní, tlaková retrosternální bolest, pro kterou nemohl spát, s iradiací do krku a levé horní končetiny, provázená celkovou nevolností, nauzeou. Studeně se potil, pociťoval dušnost. Postupně si aplikoval 2 tablety Nitroglycerinu pod jazyk, které mu nepřinesly úlevu. Na základě doporučení rychlé záchranné služby byl přijat na koronární jednotku ve 23,30 hod. Intenzivní bolest přetrvávala až do přijetí.

VZOROVÁ ANAMNÉZA >> č.2

Pacientka D v o ř á k o v á Milena, r.č.565318/078, bytem Praha 5, J. Machka 129, telefon do bytu 778126, pojišťovna 111,
přijata k hospitalizaci na interní kliniku FN Motol 22.1.1999 v 9,30 hod., pro bolesti břicha v pravém podžebří a opakované zvracení.
 
Hospitalizace první.
Manžel Jaroslav, bytem dtto.
 
RA: Matka 65 let, žije, stav po cholecystektomii.
Otec 68 let, žije, léčen pro astma bronchiale.
1 sestra 38 let stará, zdravá.
2 děti zdravé
 
SA: Vdaná, žije s manželem, v panelovém bytě, v 6.patře domu s výtahem.
Zaměstnána jako účetní.
 
FA: Léky trvale neužívá (sine)
 
AA: Negativní
 
GA: 2 porody, potrat 0, menses od 12 let pravidelně, cyklus 27 dní, poslední menstruace 15.1.99, gynekologické operace neprodělala, hormonální antikoncepci neužívá
 
OA: Běžné dětské nemoci, tonzilektomie ve 12 letech, appendektomie v 18 letech.
Úrazy: žádné.
Návyky: kuřačka 5-10 cigaret denně od mládí dosud, káva 2 šálky denně, alkohol jen příležitostně.
 
Od 2. porodu nadváha, vyšetřována endokrinologicky, thyreopatie nebyla zjištěna.
O cholecystolithiáze neví, dosud netrpěla zažívacími potížemi, infekční hepatitidu neprodělala, ikterická nikdy nebyla.
Kardiologicky. neléčena, hypertenze 0, DM 0, CMP 0, močové obtíže nemá.
 
NO: Včera povečeřela opečenou jitrnici, za několik hodin se objevily kolikovité bolesti v pravém podžebří, vystřelující do zad, opakovaně zvracela nejprve jídlo, poté žaludeční štávy.Vyšetřena lékařskou službou první pomoci, která jí aplikovala injekci, po níž následovala jen krátkodobá úleva. Potíže opět zintenzivněly, proto ráno opět vyhledala lékařskou pomoc a pro přetrvávající potíže byla doporučena k hospitalizaci. Febrilní nebyla, ikterická není, průjem nemá.

VZOROVÁ ANAMNÉZA >> č.3

Pacient ing. K o u t n ý Jindřich, r.č.290513/088, bytem Praha 5, V hůrkách 28, telefon do bytu 76410812, pojišťovna 111,
přijat na interní kliniku FN Motol 14.1.2009 v 10,30 hod., pro nechutenství, váhový úbytek, příměs krve ve stolici.
 
Hospitalizace první.
Příbuzní: syn Koutný Jan, bytem Praha 3, Chrudimská 5, tel.733 264 155.
 
RA: Otec zemřel za války ve 30 letech na TBC;
Matka zemřela v 77 letech na cévní mozkovou příhodu, léčila se pro hypertenzi, podrobila se strumektomii.
2 bratři - jeden zemřel v 75 letech na IM, léčil se pro chronickou ischemickou chorobu srdeční, st.p.cévní mozkové příhodě, druhý zemřel v 68 letech na plicní embolizaci po břišní operaci, důvod operace není pacientovi znám.
1 syn 44 let, zdráv.
 
SA: Vdovec, žije sám, je v péči syna, starobní důchodce.
Dříve vedoucí projekční kanceláře.
 
FA: Anopyrin 100mg 1-0-0 tableta (antiagregační terapie),
Agapurin R 1-0-1 tablety (centrální i periferní vasodilatans s reologickým efektem),
Isoptin SR 240mg 1-0-0 tableta (blokátor kalciového kanálu, antihypertenzivum),
Maninil 1-1-1 tablety (antidiabetikum, derivát sulfonylurey),
Glucophage F 1-0-1 tablety (antidiabetikum, derivát biquanidů).
 
AA: Exantém po jahodách, alergie na léky se neprojevuje.
 
OA: Běžné dětské nemoci.
Operace: žádné
Úrazy: fraktura pravého předloktí v r. 1986 a fraktura kotníku levé dolní končetiny v r. 1987.
Návyky: nekuřák, kávu nepije, alkohol 1 pivo denně.
 
V r. 1990 prodělal cévní mozkovou příhodu (iktus) s centrální parezou n.VII. vlevo a lehčí levostrannou hemiparézou, která se upravila k normě.Od r. 1990 též léčen pro hypertenzi. V roce 1993 zjištěn diabetes mellitus II. typu,který byl kompenzován pouze dietou, v posledním roce zahájena aplikace perorálních antidiabetik. Kardiologicky dosud bez obtíží, klaudikace nemá, zažívacími potížemi netrpí, dysurie se neprojevují.
 
Pro retardaci močení a nykturii se před 2 měsíci podrobil urologickému vyšetření s nálezem mírně zvětšené prostaty. Zatím mu byla doporučena konzervativní léčba.
 

NO: V posledním půl roce trpí nechutenstvím, celkovou únavou. Za tuto dobu zhubl o 8kg. Bolesti břicha nemá, ale před 2 dny se objevila příměs čerstvé krve ve stolici. Přijat k vyšetření zažívacího ústrojí za hospitalizace.